Izin Praktik Mandiri Dokter Spesialis 1

Dokumen Persyaratan Perijinan Baru

» Scan Fotocopy/Salinan STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli atau e-STR (str elektronik)
» Scan e-KTP Pemohon
» Scan NPWP Pemohon
» Scan Kartu Kepesertaan BPJS/KIS
» Scan Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (masa berlaku 3 bulan)
» Scan Surat Keterangan Tempat Praktik Mandiri bermaterai Rp 10.000
» Scan Denah Ruangan
» Scan SIP yang dimiliki dan masih berlaku atau surat pernyataan tidak memiliki SIP di tempat lain
» Scan Pas photo latar merah (Format : JPG/PNG)
» Scan Bukti Pemenuhan Kompetensi ( Nakes dan Named yang memiliki STR seumur hidup namun tidak pernah praktik lebih dari 5 tahun terhitung sejak sebelum 8 Agustus 2023)

Dokumen Persyaratan Perpanjangan Perijinan

» Scan Fotocopy/Salinan STR yang masih berlaku dan dilegalisasi asli atau e-STR (str elektronik)
» Scan e-KTP Pemohon
» Scan NPWP Pemohon
» Scan Kartu Kepesertaan BPJS/KIS
» Scan Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (masa berlaku 3 bulan)
» Scan Surat Keterangan Tempat Praktik Mandiri bermaterai Rp 10.000
» Scan Denah Ruangan
» Scan SIP yang dimiliki dan masih berlaku atau surat pernyataan tidak memiliki SIP di tempat lain
» Scan Pas photo latar merah (Format : JPG/PNG)
» Scan Bukti Kecukupan SKP
» Scan Surat pernyataan kecukupan SKP

Dokumen Persyaratan Perubahan Perijinan

» Scan e-KTP Pemohon
» Scan NPWP Pemohon
» Scan Kartu Kepesertaan BPJS/KIS
» Scan Pas photo latar merah (Format : JPG/PNG)
» Scan Surat Izin Praktek (SIP) ASLI yang diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Bandung dan masih berlaku

Dokumen Persyaratan Pencabutan Perijinan

» Scan Surat Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) yang ditujukan kepada Kepala DPMPTSP Kota Bandung yang (bermaterai 10.000)
» Scan Surat Izin Praktik (SIP) Asli yang diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Bandung dan masih berlaku / Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian Setempat apabila Surat Izin Praktik (SIP) hilang.
» Scan Surat Keterangan dari yang bersangkutan yang berisi tentang alasan permohonan pencabutan Surat Izin Praktik (SIP) untuk Praktik Mandiri

Dokumen Persyaratan Revisi

» Scan e-KTP Pemohon
» Scan Dokumen Pendukung Pengajuan Revisi
» Scan Surat Izin Praktik (SIP) Asli yang diterbitkan oleh DPMPTSP Kota Bandung dan masih berlaku